講師 千葉大学 局員教授 矢島 鉄也 氏
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市町村保健師連絡協議会 令和４年度第２回専門研究会（全体）【ZOOM研修】
令和５年２月２日（木）13時30分～16時
１．開会・あいさつ
会長：
令和5年年明けから市町村においては、出産・子育て応援給付金の準備に追われていることかと思います。一方で新型コロナ感染症においては、つい先日、国において感染症法上の位置づけを２類から５類に移行する決定があり、今後、コロナの対応、ワクチン接種の対応など、変化に応じた対応をしていくことになります。コロナの対応に追われてきた３年間ですが、そのような中でも私たち保健活動においては多種多様な保健事業に取り組んできましたが、本日の研修会のテーマ「高齢者の保健事業と介護予防等の一体的実施事業」は令和６年度までに開始する事業となっております。県内では令和４年度現在３１市町村が開始をしています。人生100年時代、健康寿命の延伸に向けて、この事業を効果的に取り組んでいくことが重要です。
講師の先生からいただきました本日の資料を拝見しますと、医療制度の成り立ちや現状、保健・医療・介護の関連法律の変遷、KDBシステムの活用、一体的事業の分析・評価などとなっており、そして最も大事な保健師の役割について講話を頂戴できるものと思っております。市町村、県、国保連合会から総勢120名を超える方々が参加されています。ぜひ、講話を聴いて、実施の振り返りや次年度の計画につながるよう、有意義な研修になることと思います。これから、紹介がありますが、本日の講師の矢島先生、どうぞよろしくお願い申し上げます。
２．講演会
講演：「高齢者の保健事業と介護予防等の一体的実施について」
講師：国立大学法人千葉大学
客員教授 矢島 鉄也 氏
講師紹介：
昭和57年３月に千葉大学医学部をご卒業され、昭和57年４月に厚生省に入省し、様々な役職を経まして、平成24年９月に厚生労働省健康局長を務められています。厚生労働省在職中に特定健診・保健指導の制度設計や健康日本２１第２次、医療制度改革、DPCの制度設計を御担当されております。その後、厚労省を退職された後は、現在の千葉大学の客員教授ということで、その他、様々な日本糖尿病協会理事などを務めていらっしゃる先生です。矢島先生、本日はどうぞよろしくお願いいたします。
講演内容：
高齢者の保健事業と介護予防等の一体的実施については約６割の市町村で準備が進んでいて、令和6年度にほとんど市町村で実施できるのはないかということになっています。
本日の内容
〇国の動向：厚労省だけでなく、なぜ首相官邸が人生100年時代、健康寿命の延伸、生涯現役と言うのか
〇医療制度の一体的な見直しについて：
〇住民の保険料負担が毎年、毎年、増えている。
保険料負担を考えるときの仕組みについて：
・高齢者医療確保法（高確法）：保健事業と介護予防等の一体的実施を規定
・国保の都道府県単位化、保険者努力支援制度
・国保保険事業の実施計画はデータヘルス計画として実施
〇データヘルス計画で必ず使うデータ：国保データベース（KDB）について
〇保健師等の役割：保健事業と介護予防等の一体的実施で企画・調整・分析
・統括保健師の役割が大きい、組織横断的に活動する。
・保健師には地域を担当し、責任を持って、地域に出て訪問活動をしてほしい。
平成25年保健師活動指針に明記されている。
・地域としては、一体的実施事業や介護保険事業で使っている「日常生活圏域」と合わせていくことがこれからは大切。
・保健師の人件費も日常生活圏域ごとに出ている。
・アウトリーチ：待つのではなく地域に出向いていく。保健師ならではの活動。
・管理栄養士：特定健診・保健指導が開始されたときから、一緒に連携して活動してほしいことを双方にお願いしている。
・茨城県でどうすれば重症化予防をできるのか。
日本の医療制度
〇国民皆保険制度はどんな制度か
・自由に病院にかかれる。
・国民健康保険証を提示すれば、いつでもどこでも誰でも同じ医療を同じ負担で受けられる。
〇国民皆保険制度の歴史
・昭和36年4月から開始
・岩手県沢内村：70歳以上の医療費無料化と保健師の予防活動を併せて実施。
・しかし、東京都など他の地域では、保健師の予防活動はせずに医療費無料化のみが先行し拡大。
・昭和48年に国が老人医療費無料化のみを実施したため、受診者が急増、社会的入院も増加。そのため、予防活動をしっかりやる必要性が出てきた。
・昭和53年に第一次健康づくり開始。
厚生労働省に保健指導室を設置。保健師活動指針を作成。
・昭和58年に老人保健法制定、すべての市町村に保健師配置。
・老人保健法から20年、さらにしっかりとした予防活動が必要。
〇平成18年高齢者医療確保法（老人保健法廃止後）成立
・がんは発見したらすぐに治療する必要があるため、予防法が全く異なることから、がん対策は独立させた。
・老人保健法では早期発見・早期治療に主眼をおいていたため、早期予防が手薄になっていたことから、早期予防を重視。
・保健師は脳血管疾患、糖尿病など予防で防げる生活習慣病に対応して活動。
・予防活動の成果は健診データで改善状況を評価→老健局から保険局に移行。
〇データヘルス計画
・健康増進法と高確法を一体的に策定。
・KDBデータの使用。
〇医療制度の一体的な見直しについて
・医療計画はすべて6年計画、介護計画は3年計画に統一。
・住民から見たら、健康づくり、医療、介護も一体的なものであるため。
・将来的にはマイナンバーカードで子供から高齢者まで一体的につながる。
〇経済財政諮問会議
・国民の健康を増進し、医療・介護費の抑制や高齢者の労働参加による社会保障の担い手の増加に結びつける。
→高齢者でも元気で働いて地域を支える。地域の活性化を促す。
〇経済財政運営と改革の基本方針2022について
・持続可能な社会保障制度の構築
給付と負担のバランスや現役世代の負担上昇の抑制
→重症化して医療費がかからないようにする。健康づくりが大事。
・国の首相官邸が閣議決定しているもの。
〇経済財政運営と改革の基本方針2019について
・予防・重症化予防・健康づくりの推進
・健康寿命延伸プランの推進
→次世代を含めた全ての人の健やかな生活習慣形成等、疾病予防・重症化予防、介護予防・フレイル対策、認知症予防等に取り組む。
・生活習慣病・慢性腎臓病・認知症・介護予防への重点的取組
→平成20年に糖尿病など、慢性腎臓病を外だしにした。
国は2022年から団塊の世代が75歳以上になってくることを見据えて、平成30年から全世代型の社会保障の実現を目指し、高齢者でも元気な人は長く就労できるようにするための健康づくりをしてほしいと方針を変えてきた。
〇医療費適正化計画
・国及び県が高確法に基づき策定。
・県が定める他計画（健康増進計画、医療計画、介護保険事業（支援）計画）と調和。
・医療費の適正化に向けた、保険者と連携した取組（特定健診等実施計画、データヘルス計画、国保運営方針）が求められる。
・特定健康診査の実施率、特定保健指導の実施率などはここに入っている。
・医療費適正化計画の目的は、国民皆保険を堅持し続けていくために、医療費が過度に増大しないようにすること。
〇後期高齢者医療制度
・半分は税金、半分は保険料、保険料の4割は0歳から74歳までの世代が支え、残りの1割が高齢者負担。
・特別調整交付金とは、災害時などのために貯めておき、調整するためのお金。
・国：都道府県：市町村＝4：1：1
・今まで支えていた団塊世代が今度は支えられる側にいくと保険料は高くなる。
〇持続可能な社会保障制度に向けて 国の動きを理解する
・社会構造の変化：
2025年団塊世代がすべて後期高齢者へ
2040年高齢者人口（団塊世代の子供が高齢者になる）がピーク、現役世代の急減、高齢者・単身世帯の増加→これからはここがターゲットになる。
→当然、医療費、介護費も増加。介護保険を開始した2000年を基準に増減を判断する。
・財源：
後期高齢者医療と介護保険の比率は変わらないが、保険料を支える世代は介護保険で40歳以上だが、後期高齢者医療では0歳からになる視点でみる。
・首相官邸：
経済財政諮問会議：議長は総理大臣
全世代型社会保障構築会議：総理大臣出席
→ 新経済・財政再生計画改革工程表（2021.12）
糖尿病等の生活習慣病予防・重症化予防、認知症予防等に重点的に取組
アウトカム：新規透析者数減少、糖尿病有病者の増加の抑制、メタボリックシンドロームの減少など
→ 目指すもの：健康寿命の延伸（生涯現役）、社会保障費の安定
・健康増進法：
子供から高齢者まで生涯を通じた継続的な健康増進を総合的に推進する基本方針
・循環器基本法：
脳梗塞・脳出血・くも膜下出血など循環器系の疾患についてしっかり取組ための基本計画。
・高齢者の医療の確保に関する法律
保健事業の実施に関する指針を定めているもの。
・健康局、保険局、医政局、老健局など一体的に連携して取組でいく。
・2024年に向けて、第4期特定健診・保健指導の見直しに関して報告が取りまとめられ、新年度4月から5月頃に告示予定。これを踏まえて標準的な健診・保健指導プログラムの改訂も進んでいる。
・高齢者の保健事業と介護予防等の一体的な実施に関して、高齢者の特性を踏まえた保健事業ガイドラインにおいて、未治療・中断者の支援を位置づけ。
・特別調整交付金：この中に保健師の人件費が含まれる。
→高齢者の保健事業と介護予防等の一体的実施において、企画・調整に従事する医療専門職(原則専任で保健師を想定。KDBを活用。人件費一人580万円）。
→地域で個別支援等を行う医療専門職
（保健師、管理栄養士、歯科衛生士：人件費350万円、需用費等50万円）
ハイリスクアプローチ（生活習慣等重症化予防）：保健師が積極的支援
ポピュレーションアプローチ(フレイル予防)：保健師は住民協力者育成
→この活動は日常生活圏域ごと（介護保険の基本的な圏域）に一体的に実施。
ぜひ、保健師訪問地区を日常生活圏域に合わせてほしい。
・保険者における予防・健康づくり等のインセンティブ
国保：保険者努力支援制度2023年度1,000億円規模。
アウトカム（年齢調整後医療費、新規透析導入患者数、重複多剤投与者数）が設定され、成果が出た頑張ったところにお金を支払う。
茨城県全国平均より低い。この部分はあればあるほど、保険料が減る。
〇令和4年度保険者努力支援制度 取組評価分
市町村分（500億円程度）
指標：特定健診・特定保健指導の実施率、メタボリックシンドローム該当者及び予備軍の減少率
→ 特定健診をまず受けてもらうことから始まる。
都道府県分（500億円程度）
指標：主な市町村指標の都道府県単位で評価
〇令和4年度保険者努力支援制度
一人当たり交付額 茨城県1,773円／全国平均1,895円
共通指標 特定健診（70点満点）茨城県10.7点／全国平均16.4点
特定保健指導（70点満点）茨城県14.9点／全国平均24.9点
成果を出していないところは減点。
市町村別 共通指標合計 つくば市499点／960点満点・・・国は毎年公表
→ 保険料に反映される。
〇医療費適正化アウトカム評価
茨城県を含めて関東は低くて良いが、年齢調整後一人当たりの医療費の改善状況では茨城県は全国平均より低く悪い。
その分、保険料は高くなっている。
〇オンライン資格確認（マイナンバーカードの保険証利用）
保健指導においても、タブレット端末を使って、本人の許可を得たうえで、健診データをとって保健指導する時代になる。
〇データヘルス計画
健康・医療情報とは、健康診査の結果や医療レセプトのデータで、KDBに入っているデータのこと。
データヘルス計画では健診情報、レセプト情報、保健指導情報が入ってくる。
ねらいは、健康寿命の延伸と医療費適正化を同時に図ること。
PDCAサイクルで実施する。
〇国民健康保険法、高齢者医療確保法における保健事業の実施等に関する指針で国保データベース（KDB）システムの活用が明記されている。
〇高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施→今週、資料の一部が更新。
令和4年度からの開始予定市町村は62％。
令和6年度には92％が実施の目途が立っている。
・保健事業(保健師)と介護予防事業が重なる部分をきちん連携して行うこと。
・企画調整を行う医療専門職(保健師)が地域を担当する医療専門職としっかり連携して行う。
〇高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施(市町村における実施のイメージ図)
・医療・介護データ解析：高齢者一人ひとりの医療・介護等の情報を経年的(5年分）に一括で把握 → 保健師が担う。
・アウトリーチで行う。
・保健師は保健事業で疾病予防・重症化予防を継続して進める。
・介護予防事業は市民自らが担い手となれる事業であることから、サポートをして担い手を育て、できるところは市民に担ってもらう。
〇後期高齢者医療の調整交付金の算定に関する省令
・対象事業：市町村において、KDBシステム等を活用し医療レセプト・健診・介護レセプトのデータ等の分析を行い、地域の健康課題の把握、一体的実施の事業対象者の抽出、事業の企画・調整・分析・評価等を行う保健師等の医療専門職。
・市町村内の各地域（日常生活圏域）において、通いの場等への積極的な関与や個別訪問等の支援を行う医療専門職（医師、歯科医師、薬剤師、保健師、看護師、管理栄養士、歯科衛生士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士等生活習慣病の発症や重症化の予防及び心身機能の低下の防止等に関し知識及び経験を有すると認められる者）
〇国保データベース(KDB)システム活用マニュアル
・個人の健診・医療・介護の領域をまたがるデータが紐づいており、一体的に分析できる。
・分析したデータを活用して、メカニズム、根拠を示して保健指導を行う。
・糖尿病診療ガイドライン（合併症予防の基準値：HbA1c7.0％未満）などを確認し、根拠を持って保健指導を行う。
〇51歳 男性 虚血性心疾患の事例
・健診未受診、自覚症状判断、経済的不安定、発症後も治療自己中断。
・心臓は高齢者医療において重要な臓器。
・虚血性心疾患等では閉塞した部分がどこになるかで医療費が大きく変わるため、閉塞部位等の認識をしておくと、医療費等を説明するときに役立つ。
例えば、ステント留置は222万円。
・また、市民と一緒に心臓のどこの部分がつまったのかを学び、考えると再発を防げる。
・家族を巻き込んで保健指導を行う。
・保健師は正しい情報を伝え、市民から頼られる存在になる。
・健診から介護まで正しい情報を伝えるには、KDBのデータが活用できる。
〇何が原因で介護になっているのか？ 沖縄県
・要支援１から要介護５において、心不全（高血圧含む）、脳血管疾患、認知症、関節症の疾病率を比較→要介護度によって、疾病割合の変化がわかり、要介護になる原因がわかる。KDBで茨城県、市町村別の分析も可能。
〇一体的実施・KDB活用支援ツール
・75歳以上対象、茨城県は全市町村においてリモートでできるように設定。
・市町村において、抽出目的・条件を設定して、CSV出力可能。
〇内臓脂肪の蓄積に着目した生活習慣病予防のための健診・保健指導の基本的な考え方について
・かつての健診・保健指導は疾病の早期発見・早期治療だったが、現在の健診・保健指導はリスクがある人を見つけて疾病予防していくこと。
・市民がほしがっている情報を提供するために何をどういうふうに伝えるか考える。
・アウトカム評価を求められている → KDB活用できる。
〇疾病予防・重症化予防の流れ
・生活習慣病予備群にアプローチできるのは、保健師や管理栄養士。
〇健診検査項目の保健指導判定値及び受診勧奨判定値
・受診勧奨判定値を用いて受診勧奨を言えるのは医師ではなく、保健師。
・保健指導が必要と言えるのも保健師。
〇標準的健診・保健指導プログラムにおける「受診勧奨判定値」に係る記載の見直しについて
・今後、赤字部分が見直される予定。
・構造的に大きくは変更ない。
〇特定健診・保健指導と健康日本21(第二次)
・特定健診・保健指導の実施率を向上させて、KDBを活用していくことで、地域・職場の健康課題がわかったり、個人の生活習慣病のリスク保有状況がわかったり、何よりデータ分析を行うことで、未受診者への受診勧奨ができ、ここが保健指導の入り口となる。
・これにより、糖尿病患者の減少、高血圧患者の減少、脂質異常症患者の減少、さらにこれらが糖尿病腎症による新規透析患者数の減少、脳卒中の減少、循環器疾患の減少につながり、最終的に健康寿命の延伸につながる。
〇私の健診データ
・血圧はカルシウム拮抗薬を内服中。
・68歳、退職して10年。
・平成17年4月メタボリックシンドロームの診断基準を公表。
・平成17年8月から8㎏減量。飲酒量を減らし、茶わんを小さくし、毎日職場の階段を登り、一駅を歩く。中性脂肪、肝機能も改善。
・HbA1cの値については、糖尿病学会より数値が低くても心筋梗塞を起こすことがあるとのことで、メタボリックでのリスクを考慮して数値を算出してもらったところ、他よりもやや低めになった。
・毎年、健診を受けていくと自然と生活に気をつけるようになる。健診を受けることから始まる。
質疑応答（下妻市）：
ハイリスクアプローチ、ポピュレーションアプローチはどちらが大事ですか。
回答：
保健師の役割はまずハイリスクアプローチだと思う。なぜなら、保健師は健診データを見て、この人は崖っぷちにいて、放っておくと崖から落ちてしまうハイリスクだと気付くことができるので、まずはハイリスクアプローチを行う。しかし、ハイリスクアプローチばかりやっていると、ハイリスクがどんどん来てしまうので、ポピュレーションアプローチも忘れてはいけない。そういう意味では両方大事。でも、ポピュレーションアプローチは時間的猶予があり、保健師以外、例えば民間の企業への委託などを上手に活用していくことも今後は考えていく必要がある。最近、少し変わってきたが、保健師であるならば、きちんと健診データをみて、ハイリスクアプローチができることは保健師の特技、存在意義だと思う。まずはそちらをきちんとやっていくことが保健師として自分たちの存在を知ってもらうことが大事で、ポピュレーションはむしろ、やれそうな人たちに上手く振り分けて、保健師は個々の住民データを見られるのは保健師ですから、その上で地域に出向いていく、そういう流れに変わってきているのかなと思う。
３．閉会・あいさつ
会長：
先生、本当にありがとうございました。幅広いご経験から、保険・医療・介護の仕組み、保健師の役割の変遷などわかりやすいお話をいただいたこと、そして、KDBについてこんなふうに活用できるということで120名の保健師はやってみようと思えたのではないかと思います。保健師が住民の生活の中に入って早めに疾病を予防していくのは保健師にしかできないというお話をいただきましてこれからも頑張っていこうと改めて思いました。人生100年時代、健康寿命の延伸に向けて、住民が元気で働き、地域を活性化すること、それが健康寿命の延伸ということ、保健事業と介護予防の一体的実施事業を推進するように各市町村で頑張っていきたいと思います。本日はどうもありがとうございました。
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